障害年金のご相談前に

相談前チェックシート

分かるところだけで大丈夫です。分からない項目は空欄のままでOK。

印刷・保存・相談時の持参など、ご自身に合う形でご活用ください。

すぐ入力を始める
相談前チェックシートを案内するときがねくん

相談までの道のり

入力した内容を送って、無料相談へ進めます

分からない項目は、空欄のままで大丈夫です
  1. STEP 01

    1〜5の項目を整理

    分かる項目から、少しずつ入力します。

  2. STEP 02

    連絡先を入力

    最後に、お名前とご連絡先を入力します。

  3. STEP 03

    事務所へ送信

    チェックシートが事務所へ届きます。

  4. STEP 04

    無料相談へ

    内容を確認して、事務所からご連絡します。

ご自身に合う使い方で進められます

  • Webで入力
  • 印刷して整理
  • 下書き保存

障害年金

相談前チェックシート

分かる範囲だけで大丈夫です。空欄のまま相談できます。
記入日
　　　　　年　　　月　　　日
お名前

チェックシート

分かる部分だけご記入ください

初診日、年金情報、通院歴、生活や仕事、手元資料など、思い出せる範囲でご入力ください。
01 最重要・相談の起点 初診日の手がかり

その病気やけがで、最初に医師の診察を受けた日が大切な起点です。

入力の途中でも保存できます

02 年金 年金に関する基本情報

初診日時点の年金加入状況や当時の立場を、相談で確認しやすくします。

手元にあるもの

入力の途中でも保存できます

03 経過 通院歴と病歴のメモ

最初の病院から現在の病院までの流れを、記憶と資料から整理します。

手がかりになりそうな資料

入力の途中でも保存できます

04 現在 日常生活と仕事への影響

病名だけでは伝わりにくい、生活や仕事への支障を相談時に共有しやすくします。

仕事への影響
日常生活への影響

入力の途中でも保存できます

05 持っていれば 手元にある資料

相談時に役立ちそうな資料を確認します。持っていないものがあっても相談できます。

手元にあるもの

入力の途中でも保存できます

相談前の確認

入力できたところを確認して、そのまま相談できます

チェックシート本文と、お名前・ご連絡先を確認して送信できます。分からない項目は空欄のままで大丈夫です。
連絡希望方法必須
入力している方必須

個人情報の取扱いについて

ご入力いただいた情報は、障害年金のご相談への回答と必要なご案内のために利用し、法令に基づく場合を除いて、ご本人の同意なく第三者へ提供しません。

プライバシーポリシーを確認する

入力のゴール

チェックシートを事務所へ送信します

プライバシーポリシーへの同意後、下の送信ボタンを押してください。送信前に内容を見直したい方は、確認ボタンをご利用いただけます。

送信ボタンを押すと最終確認が表示され、同意後に送信します。

確認プレビュー

入力した内容を、相談前に見直せます

「送信前に入力内容を確認する」を押すと、この場所に整理した内容が表示されます。

安心して相談できることを伝えるときがねくん

全部そろっていなくても大丈夫です。

今ある情報から、相談の中で一緒に整理していきます。